囊内镜来诊断 临床指南疑似小肠出血?试用胶

曲目:囊内镜来诊断 临床指南疑似小肠出血?试用胶
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时间:2019/04/20
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  有时候,即便我们已经诊断出了消化道出血,但辨别出血部位对消化科医生来说又是一个挑战。一个疾病被诊断为原因不明的消化道出血(OGIB)需要满足以下条件:胃镜检查与肠镜检查都没有发现出血点但出血仍在持续,或缺铁性贫血仍在继续。OGIB占消化道出血的 5%~10%。在40~75%的OGIB案例中,胶囊内镜(CE)、器械辅助式小肠镜(DAE)和横断面放射技术如多层CT扫描等都可以帮助我们有效识别小肠出血的部位。因此,根据美国胃肠病学会(ACG)和美国胃肠内镜学会(ASGE)的指南,如果经过上、下消化道的内镜检查后仍未发现病变,我们将其诊断为“疑似小肠出血”,而不再是“不明原因的消化道出血”了。但“OGIB”这个名词被保留至今,用于命名经过小肠检查后仍未发现病变的案例。本文将基于对当前文献和大量临床经验的回顾与总结,提供诊断疑似小肠出血的患者的临床指导。小肠出血(SB)的定义是在Vater壶腹和回盲瓣之间的消化道的出血。怀疑患者消化道出血,但通过胃镜与结肠镜检查之后仍未发现病变后,我们应该考虑小肠出血。小肠出血的鉴别诊断非常广泛,包括血管扩张、非甾体抗炎药(NSAID)引起的溃疡和糜烂、炎症性疾病和一些如淋巴瘤、胃肠道间质瘤等。小肠出血分为明显的或隐匿性的出血。大多数患者表现为慢性、间歇性的小肠出血。隐匿性小肠出血患者通常没有明确的出血部位但存在原因不明的缺铁性贫血,粪便潜血试验可为阴性或阳性。根据出血的部位不同,患者可表现为便血或黑便。没有证据明确表明应对疑似小肠出血的患者重复进行普通内镜检查还是进一步进行小肠镜检查。所以,为了成本效益,仔细筛出哪些患者应当、哪些患者不应当做小肠镜检查非常重要。对于贫血的患者,应当首先排除其他可能诊断,比如,若患者只表现出缺铁性贫血,应当排除乳糜泻与其他血液、妇科病。如果患者已经完成了胃镜、结肠镜的检查,且排除了其它的可疑诊断,再次对其进行内窥镜检查就不太符合成本效益了。在这种情况下,我们可以直接进行胶囊内镜检查,仔细观察整个视频里有没有任何小肠病变或之前被遗漏的在胃、结肠部位的病变。目前可选择的胶囊内镜(CE)有两种主要类型,两者有着类似的诊断质量和成功率:一种是将图像传输到接收器的无线胶囊,另一种是将图像存储在设备本身的胶囊。肠道准备不良或在胶囊内镜到达盲肠之前就撤回内镜都会导致胶囊内镜检查效果下降。不完整的胶囊内镜检查大概占比20%~30%。麻醉剂的使用、小肠手术、胃排空延迟和患者活动的减少都可能导致胶囊内镜检查的不完全。我们鼓励住院患者多多走动,因为活动可以改善小肠运动情况并提高CE的成功率。对于胃排空延迟或CE检查不完整的患者,我们可以把CE直接置入体内。在CE检查前应尽量避免胃和小肠组织活检,以避免混淆活检部位的出血和消化道本身的出血。CE的诊断率在59.4%到66.9%之间。出血后第一时间进行CE检查或在患者入院24-72小时以内早期植入胶囊镜能提高诊断成功率。其他能提高诊断成功率的因素有:明显的出血史,抗凝血剂的使用,住院,男性,偏大的年龄等。不良的肠道清洁准备也会导致不完整的检查。小肠清洁准备的标准仍然存在诸多争议。多种文献中描述的肠道清洁准备的方法有:隔夜禁食、流质饮食,使用泻药、消泡剂和促动力剂等。CE最严重的不良反应是胶囊滞留,其定义为胶囊存在于胃肠道内至少2周或需要提供干预措施以促进胶囊的排出。胶囊滞留占疑似SB案例的1.4%,但克罗恩病患者进行CE检查后发生胶囊滞留的可能性高达2.6%至3% 。胶囊滞留的危险因素有:狭窄、隔膜、肿瘤、憩室、疝气和胃肠道梗阻史。值得注意的是,大多数患者发生胶囊内镜滞留时无任何临床症状。对于部分患者来说,胶囊滞留反而带来一种附加收益——帮助我们及时发现需要手术治疗的潜在的狭窄或梗阻。在高危患者身上操作CE前应确保患者理解胶囊滞留的风险与潜在小肠梗阻的风险,并可先用一个探路胶囊来预测是否会发生胶囊滞留,或通过横断面成像判断小肠通畅性。探路胶囊和横断面成像技术可以通过互补而更好的预测胶囊滞留的可能性。CE的相对禁忌证包括吞咽障碍和怀孕。吞咽障碍的患者可能会不慎吸入胶囊内镜,因此,我们通过直接放置胶囊的方式来进行CE检查。CE的禁忌证是植入心脏装置。但自2001年以来,没有任何关于植入型脏装置因为CE检查而失灵的报道,只有少部分CE图像受到植入型心脏装置干扰的案例。值得注意的是,因为CapsoCam胶囊内镜把图像存在自身内,其图像并不会受到植入型心脏装置的干扰,且CapsoCam胶囊不会对植入型心脏装置造成不良影响,所以植入型心脏装置并不是CapsoCam胶囊内镜的禁忌证。医脉通编译整理自:Jean R. Kuo, MD, Shabana F. Pasha, MD and Jonathan A. Leighton, MD, Am J Gastroenterol 2019;114:591–598.

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