特点及研究现状小肠疾病的临床

曲目:特点及研究现状小肠疾病的临床
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时间:2019/05/11
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  小肠是人体消化、吸收和分泌的主要场所,成人约5~7 m,占消化道总长度的70%~75%,小肠疾病(SBDs) 发病率低,仅占胃肠道疾病的1%~4%。近年来,随着检查手段的更新,SBDs确诊率较前明显提高,本文就国内外常见SBDs临床特点及研究现状作一综述,为小肠疾病临床诊断及治疗提供参考。

  小肠疾病( SBDs) 发病率低,仅占胃肠道疾病的1%~4%,由于其病因复杂、起病隐匿、症状和体征不典型及传统检查手段受限,确诊率低,极易漏诊和误诊。近年来,随着胶囊内镜(CE)、小肠镜、CT小肠灌肠造影(CTE) 、MR小肠灌肠造影( MRE)等检查手段的出现,SBDs 确诊率较前明显提高。本文就国内外关于SBDs 临床特点及研究现状作一综述。

  SBDs 病种复杂,临床表现多样,常见SBDs主要包括以下3类: 出血性、炎症性及肿瘤性病变。

  小肠出血相对罕见,包括大多数不明原因消化道出血(OGIB),41%~75%的OGIB 由小肠疾病引起,可分为显性和隐匿性小肠出血。2015年Gerson等提出用小肠出血替代以前OGIB,OGIB 保留给无法识别胃肠道出血部位者。临床上以显性出血多见,且早期检出率更高,研究表明,出血3d 内行CE 能发现44.4%的出血和27.8%血管性病变,10d后其可从87.5%降低到11.1%。CE对OGIB 患者诊断率为65.6%,其中再出血率为28.6%,Tan等研究表明,高龄、阳性CE检查结果、血红蛋白超过7g/dl、非特异性治疗和抗凝、抗血小板或非甾体抗炎药物(NSAIDs)使用均与再出血相关,在CE结果阴性患者中,慢性肝炎与再出血相关。韩国某研究表明,OGIB 患者年龄为(54.6±17.5)岁,其中66.1%为男性,溃疡/糜烂占64.7%,既往有NSAID、抗凝或抗血小板药物服用史者为41.8%,最终诊断药物性肠病者占60.0%。印度某研究表明,以溃疡/糜烂(70.3%) 最常见,其中克罗恩病(CD) 占18.9%,NSAID 相关性肠病5.4%,其次是肿瘤(21.6%)、血管发育不良(8.1%)。意大利某研究显示,OGIB 原因依次是血管发育不良、溃疡和狭窄、糜烂、肿瘤、息肉,其中溃疡/糜烂112 例患者中, 53例患有CD,48例为NSAIDs 引起。西班牙某研究表明,小肠血管病变、炎性病变、息肉、肿瘤等都可引起OGBI,以血管性病变最常见。

  国内研究结果,Chen等研究表明,OGIB 常见的原因是小肠肿瘤(24.9%)、CD(20.9%)和血管发育不良(19.2%)。陈硕等研究表明,占位性病变(21.26%) 最常见,其次为血管病变(15.46%)、小肠憩室(9.18%)、溃疡(5.8%)、钩虫感染(2.42%)。杨玉堂等研究表明,血管病变(25.5%)为最常见的原因,其次为非特异性炎症10.5%、占位性病变9.5%、溃疡性病变9.0%。汪姝君等研究表明,最常见的出血原因是糜烂和溃疡(26.1%),其次为血管性病变( 15.1%)、息肉和肿瘤(12.8%) 。

  小肠炎症性疾病包括自身免疫性肠病、放射性肠炎、感染( 如结核病,耶尔森氏症) 、淋巴增生性疾病、局部缺血性肠炎等,病理表现可为糜烂、溃疡、炎性息肉等,患者可出现腹痛、腹泻、出血、缺铁性贫血、吸收不良、体重减轻、梗阻等各种症状,根据国内外研究,小肠炎症性疾病最常见病因包括CD和NSAID相关性肠病。CD是一种慢性炎症性肠病,可累及整个消化道,约30%~50%的CD患者小肠受累,10%~30%仅累及小肠。Tun等研究表明,在小肠镜确诊的60例CD患者中,47患者表现为溃疡, 11例为狭窄,2例为黏膜异常。Sato 等研究520例CD 患者,结果表明, 81%的患者表现为炎症,其次为狭窄14%、瘘管形成5%,其中狭窄为最常见的手术原因,38.3%患者空肠受累,16.1% 结肠受累,45.6% 回肠受累。Chen等研究表明,即CD患者最常见的临床表现为溃疡,青年多发,回肠受累最常见。NSAIDs 引起的胃和十二指肠溃疡较多见,也可致空回肠黏膜异常,如炎症、溃疡、穿孔、绒毛萎缩等。有研究表明,16例服用NSAIDs患者中, 75%伴有小肠损伤,其中31.3%是轻度黏膜损伤,43.7% 伴有重度损伤,对照组中仅有11.76% 伴有轻度黏膜损伤。Watanabe 等研究表明,服用NSAID超过3 个月的113 例患者中,25%有轻度损伤(轻度糜烂) ,27.8%伴有严重损伤(大糜烂或溃疡) 和血红蛋白水平明显降低,且老年患者和抑酸剂( 包括质子泵抑制剂和H2 受体阻断剂) 使用与重度NSAID 相关性肠病的发展相关,即NSAIDs 是小肠损伤的危险因素。

  目前国内外对小肠炎症性疾病构成研究甚少,Lim 等研究表明,小肠炎症性疾病以非特异性溃疡( 27.3%) 、非特异性糜烂(22.3%) 最常见,其次为CD(21.6%) 、NSAID 相关性肠病( 18.5%),白塞病( 2.4%)、小肠结核(1.2%)、放射性肠炎(1%)、缺血性肠炎(0.5%) 较少见。

  小肠肿瘤是一种罕见疾病,起病隐匿,早期诊断困难,Siegel 等研究表明,美国小肠肿瘤发病率约占所有癌症的0.5%~0.6%,死亡率约占所有癌症死亡率的0.2%。Wang 等研究表明,我国小肠肿瘤发病率逐年增长,其中以十二指肠壶腹部最常见,约38.6%,非壶腹部36.8%,回肠15.8%,空肠8.8%。俞利结等研究表明,小肠恶性肿瘤男性较多见(男/女,1.54∶1),十二指肠壶腹部肿瘤和小肠腺癌患病率与年龄正相关,而非壶腹部肿瘤、空回肠肿瘤、小肠肉瘤和小肠类癌40岁后患病率明显升高,60岁后呈下降趋势。Weiss 等研究表明: 1973-1982 年小肠恶性肿瘤以腺癌(45%)最常见,其次是类癌(29%)、淋巴瘤(16%) 和肉瘤(10%),在1982年时,类癌的发病率增长约50%。2000年美国癌症数据库表明,小肠类癌超过腺癌。Disibeyaz 等研究表明,以间质瘤最多见。Wang 等研究表明,我国小肠腺癌、间质瘤和其他肿瘤分别为82.4%、12.3%和5.3%。腺癌和间质瘤以空肠多见,其他少见肿瘤主要位于回肠; 黑色素瘤是小肠最常见的转移瘤。

  小肠肿瘤临床表现不典型,研究表明,87.7% 有临床症状,其中70.2%伴有胃肠道症状:腹痛(45.6%,尤其位于十二指肠壶腹部患者) 、恶心呕吐(19.3%) 、腹胀(15.8%)、胃肠道出血(12.3%) 、停止排便排气(10.5%)、反酸呃逆( 7.0%)、腹部肿块(3.5%)、腹泻( 1.8%)。小肠腺癌好发于十二指肠壶腹部,常表现为梗阻性黄疸、发热和恶心呕吐,确诊最早;小肠肉瘤在空回肠多见,以消化道出血和腹部肿块多见;小肠类癌多见于十二指肠,常伴有肝炎病史,主要表现为腹胀,确诊最晚; 小肠间质瘤以腹泻多见;十二指肠非壶腹部肿瘤常见恶心呕吐和腹胀,壶腹部肿瘤常见梗阻性黄疸和发热,确诊较早,常伴有胆结石病史,空回肠肿瘤常见消化道出血和腹部肿块,确诊较晚,常伴有结直肠息肉病史。Lim 等研究表明, 278 例小肠肿瘤性病变患者中,以非肿瘤性息肉最常见( 97例),其次为黏膜下肿物( 103例)、恶性肿瘤(35例)、淋巴样增生(19例)、淋巴管扩张(12例)、腺瘤性息肉( 9例)、淋巴管瘤(1例)。目前其最常见病理类型结果尚不一致,我国以恶性肿瘤间质瘤多见。

  小肠其他少见疾病,包括肠管发育异常、黑斑息肉综合征、先天性肠扭转不良、吸收不良综合征等,目前国内外关于其流行病学特点及临床特点分析研究较少,本文不再综述。

  我国台湾地区某研究表明,小肠出血患者中,<30岁患者以Meckel s 憩室( 17.7%) 最常见,其次是非特异性溃疡(11.8%) 、血管发育不良(5.9%)、肿瘤( 5.9%); 30~65岁年龄组,以非特异性溃疡(26.9%) 最常见,其次为肿瘤(23.1%)、血管发育不良(19.2%) ;> 65 岁年龄组,血管发育不良( 27%) 最常见,其次为非特异性溃疡(13.5%)、肿瘤(5.5%)、小肠憩室(5.4%)。Tao 等研究表明,各类SBDs 患者中,肿瘤、良性溃疡、息肉、钩虫感染多见于14~45 岁,隆起病变常见于5~59岁,脂质色素沉着好发于14~45岁和46~59岁,血管畸形见于60~74岁,空肠多见;淋巴瘤常见46~59和60~74岁,炎症性病变多见于14~45和46~59岁,憩室多见于14~45 岁,OGIB 多见于46~59岁,回肠多见; 不确定狭窄多见于31岁,以十二指肠多见。Chen 等研究表明,在青年组中,以CD检出率最高,其次是肿瘤和非特异性肠炎; 老年组以肿瘤最常见,其次是血管扩张。

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  一个不该被历史遗忘的人……他一生挽救了无数中国人的生命,外国人天天研究他,可还有多少中国人记得他? 2017-01-06 美国

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